Hallux Valgus (шишки на ногах). Причины, изменения стопы, профилактика и лечение

Особенности стопы

Стопа человека состоит из 28-30 костей,  еще большего количества суставов и множества мышц, приводящих их в движение.

Важнейшей функцией стопы является амортизаторная, рессорная функция, которая защищает коленные, тазобедренные суставы и наш позвоночник от постоянной травматизации. Именно  поэтому деформации стопы являются заболеванием не только стоп, но и всего опорно-двигательного аппарата.

Рессорная функция стопы осуществляется за счет наличия поперечного  и продольного сводов стопы. Вес тела при ходьбе ложится на три основные точки: пяточная кость, головки первой и пятой плюсневых костей.  Чтобы верно понять как осуществляется амортизаторная функция стопы, следует представить продольный свод стопы в виде лука, где роль тетевы выполняет подошвенный апоневроз, а упругий стержень представлен костями и связками. При нагрузке происходит упругая (возвратимая) деформация стопы, подошвенный апоневроз натягивается.  При этом энергия толчка значительно смягчается, не происходит травмирования вышележащих суставов и межпозвоночных дисков. В последующем при отрыве ноги от пола деформированные продольный и поперечный своды   вновь принимают прежнюю форму за счет возвращения связок и апоневрозов   из натянутого в расслабленное состояние.  

Структурные изменения при  плосковальгусной деформации стопы

Нарушение данных механизмов приводит к развитию таких патологических состояний как продольное, поперечное плоскостопие или их комбинация. Одной из наиболее распространенных деформаций стопы является поперечное плоскостопие или плосковальгусная деформация стопы. В быту часто называемое как косточки на ногах, шишки на ногах, в сети часто можно встретить также название подагра. Данные определения не являются корректными, поскольку никаких отдельных косточек, шишек не вырастает,  речь не идет о подагре, которая имеет совершенно другое происхождение и связана с нарушением обмена мочевой кислоты.  

Для того, чтобы правильно понимать,  какие причины возникновения данной деформация, как снизить риски развития этой патологии и конечно же, как правильно избавиться от уже существующей проблемы, необходимо разобрать те изменения стопы, которые характеризуют поперечное плоскостопие и Hallux Valgus.

Изменения в стопе, характеризующие данную патологию, являются многогранными и затрагивают все структуры стопы. Происходит распластывание стопы появляется «косточка» у основания 1 пальца стопы. Именно головка первой плюсневой кости, смещенная от стопы, и формирует т.н. косточку. Первый палец ротируется кнутри.  Изменяются взаимоотношения между сухожилиями мышц, приводящих в движение 1 палец стопы. В норме мышцы, отводящие и приводящие к стопе 1 палец находятся в состоянии равновесия, определяя нейтральное положение пальца. При поперечном плоскостопии мышца, отводящая первый палец перерастягивается, ослабевает. Мышцы же приводящие первый палец укорачиваются и стойко удерживают его в порочном положении, продолжая при этом усиливать деформацию. Мышцы сгибатели и разгибатели действуют в другой плоскости. В связи с пространственным изменением точек фиксации мышц сгибателей и разгибателей 1 пальца укорачиваются и начинают дополнительно приводить 1 палец к стопе. Баланс сил изменяется, теперь мышце отводящей 1 палец противодействуют уже 3 группы мышц, что делает сомнительным возвращение пальца в нормальное положение консервативным путем. При дальнейшем прогрессировании заболевания первый палец начинает «толкать» малые пальцы стопы, что ведет к их молоткообразной деформации.  Довольно часто также  происходит варусная деформация 5 пальца, что приводит к формированию деформации Тейлора, другое название «портняжная стопа». Стопа становится шире, головки плюсневых костей теперь располагаются не в виде свода, а в одну линию. В связи с исчезновением поперечного свода, нагрузка теперь ложится не на головки первой и пятой плюсневых костей, а в большей мере на промежуточные 2-4 плюсневые кости, что приводит к формированию натоптышей на подошвенной поверхности стопы и постоянным или периодическим болям при ходьбе.  Чаще всего изменения происходят на обеих стопах.

Причины возникновения косточек на ногах?

Причин, вызывающих плосковальгусную деформацию стопы, является несколько. Никогда нельзя с уверенностью утверждать, что именно та или иная причина привела к развитию HALLUX VALGUS. Каковы же эти предпосылки и можем ли мы на них повлиять?

• Женский пол. У женщин Hallux Valgus встречается более чем в 10 раз чаще.




• Наследственная предрасположенность. Довольно часто плосковальгусная деформация встречается одновременно у бабушки и внучки, у бабушки и мамы.




• Нарушение формирования соединительной ткани, т.е. ее слабость способствует более раннему и выраженному распластыванию стопы.




• Окружающая среда и образ жизни. Мы выбираем сами, где нам жить и какую обувь нам носить. Одним из ключевых факторов широкого распространения данной патологии являются идеально ровные поверхности по которым мы ходим. Это полы в домах и квартирах и асфальтовые покрытия на улицах. В результате созданного за последние столетия повсеместного комфорта для ходьбы у людей развивается слабость мышц, которые участвуют в балансировании стопы при ходьбе по неровной поверхности с одной стороны и поддержке сводов стопы с другой.




• Ношение неподходящей обуви также относится к образу жизни и является одним из ведущих факторов в формировании плосковальгусной деформации стопы. К неподходящей  следует отнести обувь с высоким каблуком, а также слишком узкую обувь. Негативное влияние «стрессовой» обуви заключается в биомеханически невыгодном положении костей стопы при ходьбе и стоянии, что влечет за собой ее распластывание. Другими словами, в таком положении стопы капсулы суставов, связки и сухожилия не могут длительно удерживать форму стопу под тяжестью веса тела. Вместо упругой (обратимой) наступает текучая (необратимая) деформация.  Кроме того узкая обувь приводит к нарушению кровоснабжения стопы, из-за чего не успевают восстанавливаться сухожилия и связки, поддерживающие поперечный и продольный своды.

 

• Последствия специфических воспалительных заболеваний суставов, которые часто возникают в первом плюсне-фаланговом суставе: подагра, ревматоидный полиартрит, псориатический полиартрит также могут быть причиной возникновения Hallux Valgus (просто красиво написать название заболеваний + поставить стопу с воспаленным суставом).

Лечение Hallux Valgus (удаление косточек на ногах)

Направлений в лечении практически любой патологии как правило два: консервативное и оперативное.

Говоря о Hallux Valgus едва ли мы можем говорить о консервативном лечении. Скорее речь должна идти о профилактике развития деформации, о замедлении развития уже сформированной деформации и об уменьшении болевых ощущений, т.е. об облегчении существующего состояния.

Так почему же мы не можем консервативно излечить уже деформированные стопы?

Ответ лежит в патоморфологических изменениях стопы, которые уже наступили. Следует обратить внимание, что эти изменения формировались годами, а чаще десятилетиями, они являются стойкими и затрагивают практически все заинтересованные структуры: кости, связки, мышцы и сухожилия. Сухожилия мышц, капсулы суставов, которые противостоят  нарастанию деформации, а в норме удерживают первый палец в правильном положении, перерастянуты, отмечается их гипотрофия и недостаточность функции.  К ним относятся внутренняя часть капсулы плюснефалангового сустава с вплетающимися в нее сухожилиями отводящей первый палец мышцами, а так же наружная часть капсулы первого клино-плюсневого сустава и межплюсневые связки.

К структурам, способствующим удержание порочного положения и, к сожалению,  дальнейшему прогрессированию деформации, относятся сокращенная  и уплотненная наружная часть капсулы первого плюснефалангового сустава, сухожилия мышц, приводящих большой палец, а также сухожилия сгибателей и разгибателей 1 пальца, которые из-за изменения направления их оси и положения сесамовидных костей теперь действуют как мышцы, приводящие первый палец, усугубляя деформацию (соответственно называемы структурам, надо их подсвечивать). Сухожилия и капсулы суставов этой группы уплотнены, укорочены, находятся в повышенном тонусе (подсветить их все).

Отсюда становится понятным, что никакими ортезами, стельками, различными видами гимнастик невозможно изменить возникший нарушенный баланс сил, который формировался очень многие годы. В сети мы часто  видим рекламу различных корректоров положения первого пальца с обещанием вернуть его нормальное положение  за считанные недели даже при средних и выраженных степенях деформации. К сожалению, действительность и данные клинических исследований ведущих мировых клиник патологии стопы показали, что это невозможно. Болеутоляющий и корректирующий эффекты от использования ортезов, шин или межпальцевых вкладышей могут быть лишь профилактическими, т.е. применяться лишь при тенденции к данной патологии или в самой начальной ее стадии. Сравнительные исследования показали, что после одного года использования данных приспособлений  при средней и тяжелой степенях деформации терапевтический эффект отсутствует.

Откладывание же операции или консервативное лечение при средней или тяжелой степени Hallux Valgus в противоположность оперативному не несет в себе никакого положительного влияния.

Однако мы можем предотвратить появление данной патологии или значительно уменьшить степень ее развития, если еще с раннего детства создать все условия для созревания здоровой стопы с хорошо сформированными сводами,  а  в дальнейшем поддерживать созданный баланс ношением удобной обуви, занятиями физкультурой, направленной на укрепление мышц, ношением ортопедических стелек при необходимости.

Хирургическое удаление шишек на ногах

Таким образом, единственным действенным способом, позволяющим вернуть красоту и здоровье Ваших ног, остается оперативное лечение. Но, к сожалению, на пути к принятию этого сложного решения становится зачастую непреодолимая преграда – миф о том, что косточки на ногах почти всегда снова возвращаются. В результате чего многолетнее откладывание оперативного вмешательство ставит нас в еще более сложное положение – деформация усиливается еще больше. Доказанным является, что результат оперативного вмешательства находится в прямой зависимости именно от степени деформации и выраженности тех структурных изменений, которые уже возникли к моменту операции. Данный миф является вполне обоснованным, ведь на территории постсоветского пространства до недавних пор повсеместно, а в настоящее время на большей его части выполняемые оперативные вмешательства не устраняют все причины и факторы, ведущие к повторному деформированию переднего отдела стопы.  И это действительно может привести к рецидиву заболевания. Появившийся в последние годы современный инструментарий, мини-импланты позволяют в полной мере восстановить форму и функцию стопы и минимизировать риски возврата Hallux Valgus в будущем.  А бережное отношение к мягких тканям позволяет избежать возможных осложнений.

Целью оперативного вмешательства является полное восстановление формы и функции всех структур стопы, восстановление баланса действия сил сухожилий, направленного на удержание первого пальца в положении стойкого равновесия.

Для достижения долгосрочного положительного эффекта при оперативном лечении косточек на ногах также мышцы и сухожилия должны быть приведены к их натуральному и стабильному равновесию.  Это обозначает, что и мелкие сесамовидные  косточки теперь должны передавать силу сгибателей 1 пальца стопы вдоль его оси, а не под углом. При Hallux Valgus сухожилия сгибателей действуют под углом к оси первого пальца, усугубляя его и так неверное положение.

Как хирург-подолог врач должен использовать самые современные методики с применением мини-имплантов и максимально щадащей техники рассечения кожи, в том числе чрезкожные  минимально инвазивные вмешательства. Не стоит забывать и о возможностях особой методики бинтования в послеоперационном периоде, позволяющей удержать пальцы в правильном положении до сращения костей, сухожилий, мышц  и капсулы суставов.

Как проводится операция при Hallux Valgus?

Деформация первого пальца стопы возникает в результате множества патологических механизмов. Соответственно и оперативное вмешательство должно быть комплексным и ставить своей целью коррекцию всех задействованных в патологический процесс структур стопы. Большинство современных операций являются комбинированными и включают коррекцию необходимых сухожилий, капсулу сустава и кости. Оперативная стратегия зависит в каждом отдельном случае от этиологии, типа деформации и стадии заболевания. Она вырабатывается на основе диагноза и  охватывает следующие аспекты:

1. Коррекция положения сесамовидных костей.

Сесамовидные кости, связанные с сухожилиями мышц, должны вновь быть центрированы по отношению к оси первого плюсне-фалангового сустава., при плоско-вальгусной деформации стопы сесамовидные кости расположены сбоку от сустава. Благодаря устранению неверного положения сесамовидных костей происходит не только установка их в правильное положение, но и нормализует направление сухожилий.  Сесамовидные кости после оперативного вмешательства должны располагаться максимально центрально под головкой первой плюсневой кости. Пренебрежение этим правилом является одной из главных причин, которые приводит к рецидиву отклонения первого пальца стопы.

2. Коррекция сухожилий

После окончания операции сухожилия должны  скоординировано выполнять тягу вдоль оси первого пальца и их действие должно быть направлено на сохранение его в этом скорректированном положении. Какое-то укорочение или удлинение сухожилий с указанной целью является зачастую оправданным и необходимым. Превалирование силы одних сухожилий над другими является предпосылкой к рецидиву, а иногда к формированию другой, зачастую более сложной, деформации (Hallux Varus).

3. Ушивание капсулы первого плюснефалангового сустава с внутренней стороны

При шишках на ногах капсула первого плюснефалангового сустава является растянутой и истонченной. Следует напомнить, что в капсулу сустава вплетаются сухожилия мышц, отводящих первый палец от стопы, т.е. это один из стабилизаторов первого пальца. Его восстановление играет важную роль в удержании первого пальца в физиологическом положении. Однако, следует уберечь хирургов и пациентов от очень часто встречаемой ошибки, когда ось первого пальца восстанавливается лишь за счет укрепления капсулы сустава и срезания «косточки» без коррекции всех остальных выше и ниже указанных причин. Сами по себе сухожилия, отводящие первый палец не смогут долго противостоять остальным группам мышц, уводящих его к стопе. Рецидив наступает практически всегда, а зачастую к моменту снятия швов после проведенной операции.

4. Изменение направления первой плюсневой кости или основной фаланги (остеотомии)

Костная часть операции подразумевает пересечение костей с их последующей фиксацией в новом, правильном положении. Данный этап вмешательства производится с помощью специальных небольших имплантов, которые удерживают кости в правильном положении до их сращения. Таким образом достигается долгосрочное исправление деформации первого пальца. В зависимости от используемой техники происходит изменение направления первого луча (ряд костей, формирующих опору первого пальца а так же сам первый палец), которое может осуществляться как за счет костей предплюсны, так и при помощи первой плюсневой кости или основной фаланги пальца.

Операция при ранних стадиях Hallux Valgus.

В ранних стадиях патологическая установка первого пальца еще не сильно выражена.

В первом плюсне-фаланговом суставе еще нет проявлений остеоартроза и сустав не является ригидным.

В этой стадии еще можно восстановить баланс действия сил сухожилий с помощью миниинвазивных техник, зачастую не прибегая к пересечению кости.

Главная цель, которая преследуется при оперативном вмешательстве на данной стадии: большой палец должен вновь указывать вперед, чтобы суммарное действие сил всех сухожилий  было сбалансировано. Каждый угол между осью действия сухожилия и осью первого пальца создает предпосылки для рецидива заболевания.

Удаление косточек на ногах лазером: небольшой разрез кожи – нет имплантов

Так называемые мини-инвазивные вмешательства являются всемирно признанными и наиболее часто применяются при лечении деформаций малых пальцев  (молоткообразная деформация) или при начальных стадиях Hallux valgus. Данные операции производятся после тщательного обследования и определения четких показаний к ним. Не менее важным условием для успешного применения данной методики является сознательный выбор ее пациентом. Ведь соблюдение ортопедического режима в послеоперационном периоде является более строгим и неукоснительным к соблюдению.  Дело в том, что новое, верное, положение костей после остеотомии удерживается не с помощью имплантов. В течение первых недель после операции и до  их сращения костные фрагменты удерживаются с помощью специальной техники бинтования.

В нашей клинике эти всемирно признанные операции, которые на территории нашей страны лишь совсем недавно были внедрены, успешно применяются. Плюсневые кости или фаланги пальцев пересекаются с помощью специального инструментария через небольшие, до нескольких миллиметров, проколы кожи. Фрагменты кости устанавливаются под правильным углом и фиксируются за счет специального бинтования стопы.  Благодаря миниинвазивной технике мягкие ткани повреждаются в наименьшей мере, что ускоряет их заживление.

Для выполнения этого типа операций вместо полноценных разрезов кожи и надкостницы выполняется лишь 2 разреза-прокола, через которые успешно осуществляется вся необходимая реконструкция, при условии наличия показаний к данному типу операций. Операция проводится под постоянным рентгенологическим контролем. Поскольку при этой методике не используются импланты, не происходит значительного повреждения мягких тканей, их заживление происходит намного быстрей и с крайне низким процентом осложнений. В день операции пациент снова может быть мобильным и может ходить посредством специальной обуви с жесткой подошвой.

Если первый плюсне-фаланговый сустав еще относительно не изменен, угол наклона первого пальца меньше 17°, вполне оправданным выбором является остеотомия Chevron.

После разреза кожи в проекции «косточки» рассекается сморщенная капсула сустава. Выстоящий в сторону экзостоз (при его наличии) отсекается. Путем V-образной(Chevron) остеотомии первой плюсневой кости устраняется вальгусное положении первого пальца. Головка первой плюсневой кости устанавливается в необходимое положение (палец должен вновь указывать вперед) и фиксируется в новом положении с помощью импланта.

Импланты в большинстве случаев могут быть навсегда оставлены в стопе.  Они могут конечно через 2-3 месяца быть извлечены, однако это происходит очень редко. Если сеть необходимость их удалить, это происходит через крохотные проколы кожи.

Из небольшого разреза кожи выполняется Z-образная остеотомия первой плюсневой кости, позволяющая не только устранить существующую многоплоскостную деформацию первого луча, но и надежно зафиксировать ее в новом положении до наступления сращения. После перестройки кости она вновь приобретает характерную для нее структуру трубчатой кости, восстанавливаются  все присущие ей элементы – кортикальный слой  и костно-мозговой канал.

Чтобы избежать повышенного тонуса сухожилий, которые в большой степени являются в ответе за формирование данной деформации стопы,  необходима  продольная декомпрессия первого луча, которая частично  осуществляется за счет небольшого его укорочения, а также собственно за счет реконструкции сухожилий.  И к первой линии данного этапа относятся: латеральный релиз «сесамовидного гамака», а так же удлинение или отсечение мышцы, приводящей первый палец к стопе.  Латеральный релиз «сесамовидного гамака» позволяет центрировать сесамовидные кости и задать сухожилиям , перекидывающимся через них, природное направление действия.  Ослабление или исключение тяги мышцы, приводящей первый палец  к стопе позволяет в зависимости от сложившейся клинической ситуации  восстановить тот баланс сил, который стабилизирует первый палец в прямом положении.  

Важным является также, что данная методика позволяет устранить часто встречающуюся при средних и тяжелых степенях деформации пронацию (внутреннюю ротацию) первого пальца.

Благодаря протяженной площади контакта между остеотомированными фрагментами кости сращение наступает в относительно короткие сроки и является надежным.

Операции Вейля(Weil), Гомана (Homman), Вильсона (Wilson), чрезкожные остеотомии (удаление косточек на ногах лазером) при молоткообразной деформации пальцев и наличии натоптышей под и над ними

Выраженные степени деформации стоп часто характеризуются также изменением малых пальцев в виде их молоткообразной деформацией. В данном случае обоснованным является выполнением операции Weil или Вейля. При деформации пятых пальцев – это операция Вилсона (Wilson)- В этом случае вмешательство производится на плюсневых костях и фалангах затронутого процессом пальце. Либо чрезкожно малоинвазивно, либо с помощью специальной осцилляторной пилы осуществляется коррекция длины и направления плюсневой кости, а так же основной фаланги соответствующего пальца. Благодаря этим небольшим, но очень важным аспектам хирургии стопы нормализуется форма пальцев и измененные участки кожи «уходят» из под зоны перегрузки – исчезают боли и натоптыши.

Реабилитация после оперативного вмешательства

После каждой операции на стопе, как  и при операциях на первом пальце стопы ношение обуви,  разгружающей передний отдел стопы, является безусловным.  Это открытая обувь с жесткой подошвой и опорной поверхностью, имеющей специальный  угол наклона.

После оперативного вмешательства практически во всех случаях используется специальная обувь (туфли Барука), позволяющая разгрузить передний отдел стопы.

Необходимо учитывать, что стопа ставит особые требования к заживлению ран. Малое количество мягких тканей и относительно слабое кровоснабжение – вот главные вызовы, стоящие перед нами в послеоперационный период. Поэтому возвышенное положение стопы в первые недели после операции и ношение разгружающей передний отдел стопы обуви значительно уменьшают отек и риск возникновения осложнений.  

Операции, которые исправляют положение первого пальца в послеоперационном периоде должны сопровождаться специальными повязками, которые пациент должен научиться самостоятельно менять. Эти повязки позволяют сохранять подвижность первого пальца в раннем послеоперационном периоде, сохраняя при этом его новое, правильное положение.

Через 6-8 недель после операции наступает полное сращение и снимаются все ограничения к нагрузкам и ходьбе.  Однако спортивные нагрузки и ношение модельной обуви рекомендуются не раньше, чем через 6 месяцев.