У кого возникает продольное плоскостопие?

Продольное плоскостопие – это нездоровое и зачастую болезненное изменение продольного свода стопы.

Данный недуг встречается в благоприятном варианте у детей младшей возрастной группы.  Детское плоскостопие как нарушение или задержка созревания стоп чаще всего перерастает себя без лечения к юношескому возрасту.

Среди подростков и взрослых существует группа людей, которые пронесли с собой из детства нарушение продольного свода стопы, который «не стал взрослым». Это нарушение развития приводит к сложностям при ходьбе и движении  в молодом и среднем периодах жизни и теперь уже требует лечения, а зачастую и хирургического.  

У взрослых встречается правда также совершенно иная причина возникновения продольного плоскостопия.  Речь идет о нарушении свода стопы в результате приобретенной недостаточности задней большеберцовой мышцы (травма, воспаление, разрыв) .

Среди взрослых пациентов затронутыми данной проблемой являются прежде всего женщины среднего (старше 50 лет) возраста.  Причин, по которой этот недуг встречается у женщин втрое чаще, до настоящего времени неизвестна. Замечено, что данная патология встречается чаще у людей длительно принимающих стероиды, с высоким кровяным давлением, с сахарным диабетом. Более половины пациентов с плоскостопием страдают от повышенного веса.

Что такое плоскостопие?

Продольное плоскостопие – одно из наиболее частых деформаций стопы. Название этой патологии указывает на те анатомические изменения, которые происходят в стопе. Плоскостопие проявляется  деформацией продольного свода в виде его распластывания.   При этом пятка наклоняется внутрь (поворачивается наружу),  вместо того, чтобы располагаться строго вертикально.  Заметным становится и выступающая внутренняя таранная, что возникает из-за изменения оси – вальгусная деформация стопы.  В связи с возникшим неправильным положением заднего отдела стопы может быть подвержен патологическим изменениям и  выше расположенный голеностопный сустав.  

Здоровая стопа имеет два свода, которые нас несут, защищают и амортизируют толчки. Это продольный и расположенный спереди поперечный свод. Благодаря существованию этих сводов возникает типичный отпечаток стопы. Средняя, внутренняя часть стопы при нагрузке остается приподнятой.  Если продольный свод стопы отсутствует и стопа касается пола всей своей поверхностью, мы говорим о продольном плоскостопии.  Для того, чтобы стопа касалась пола всей своей поверхностью, она должна претерпеть изменения собственной оси. Становятся заметны отклонения голени кнаружи, внутренняя часть стопы заметно выпирает внутрь, пятка во всех случаях типично занимает Х-образную позицию по отношению к оси ноги.  

Характерным для плоско-вальгусной деформации является поворот пальцев кнаружи. Поскольку подошва ложится на пол всей своей поверхностью, возникает также поворот пятки кнаружи. При ходьбе пальцы направлены наружу и естественный перекат стопы через большой палец изменяется.

Важные отличия плосковальгусной деформации у детей и взрослых

Среди детей плоскостопие встречается достаточно часто как нормальная стадия развития стопы. В среднем, к шести годам стопы «созревают» и распластанность свода постепенно отступает.  Плосковальгусная деформация подростков и взрослых чаще всего обусловлена врожденной или приобретенной слабостью мышц внутренней группы стопы.  Главное отличие плоскостопия взрослых состоит в том, что оно является стойким.

Приобретенное плоскостопие подростков и взрослых в сравнении с детским вариантом часто болезненное, имеет ярко выраженное негативное воздействие на опорно-двигательный аппарат и требует полноценного, зачастую хирургического лечения.  Детское плоскостопие имеет достаточно благоприятный прогноз и при достаточной двигательной активности и контроле веса тела перерастает само себя без специального лечения.

Симптомы и жалобы при плоскостопии у подростков и взрослых

Пациенты часто сообщают о болях в стопах при нагрузке. Чаще всего воспоминания о первом  осознанном восприятии боли лежат многие месяцы и даже годы в прошлом до обращения к специалисту. Эти боли возникают прежде всего по внутреннему краю стопы в области таранно-ладьевидного сустава и под внутренней лодыжкой. Часто они иррадиируют («отдают»)  в голень. Отеки в области внутренней, а также наружной лодыжки относятся к частым симптомам, сообщаемым пациентами. Максимально проходимая пешком дистанция сокращается. Пациенты жалуются на быстро возникающую усталость в ногах. Часто к болям в стопе присоединяются к этому также  боли в голенях при нагрузках.

Запущенные стадии деформации отражаются также в быстром изнашивании обуви.  Прежде всего изнашиваются внутренние части подошвы обуви, внутренний край обуви протаптывается из-за его перегрузки деформированной стопой.

Плоскостопие у детей младшего возраста: ходьба босиком вместо ношения поддерживающей и корригирующей обуви

Симптомы и жалобы при плоскостопии у подростков и взрослых

Пациенты часто сообщают о болях в стопах при нагрузке. Чаще всего воспоминания о первом  осознанном восприятии боли лежат многие месяцы и даже годы в прошлом до обращения к специалисту. Эти боли возникают прежде всего по внутреннему краю стопы в области таранно-ладьевидного сустава и под внутренней лодыжкой. Часто они иррадиируют («отдают»)  в голень. Отеки в области внутренней, а также наружной лодыжки относятся к частым симптомам, сообщаемым пациентами. Максимально проходимая пешком дистанция сокращается. Пациенты жалуются на быстро возникающую усталость в ногах. Часто к болям в стопе присоединяются к этому также  боли в голенях при нагрузках.

Запущенные стадии деформации отражаются также в быстром изнашивании обуви.  Прежде всего изнашиваются внутренние части подошвы обуви, внутренний край обуви протаптывается из-за его перегрузки деформированной стопой.

Образ жизни и жизненные условия как причина возникновения деформации стопы.

Наши стопы в повседневной жизни редко используются в необходимой мере. Обыкновенно мы ходим в обуви по плоской, искусственно созданной поверхности. Ежедневно преодолеваемые  расстояния ходьбы в последние десятилетние значительно сократились. Это слишком мало, чтобы поддерживать наши ноги «в форме». А ведь хорошо сформированная мускулатура стопы является именно тем средством, которое способно противостоять распластыванию и другим  ее деформациям.

Здоровый свод стопы является необходимым условием для нормального и безболезненного движения. И это не статическая система: наш свод постоянно формируется и поддерживается за счет костей, мышц и сухожилий, которые создают здоровое и уравновешенное напряжение этой системы.  

Гармоничное равновесие мышц стопы и голени, посредством которых осуществляется координация положения, форма стопы,  бывает однако часто нарушено.  Каждое заболевание или повреждение, которое может негативно сказаться на тонусе мышц и сухожилий стопы, действует таким образом негативно и на механизмы поддержания стабильного свода стопы.

Какие последствия имеет продольное плоскостопие?

Дистанция, проходимая пешком, значительно уменьшается. Плоская стопа устает значительно быстрее, чем здоровая. Стереотип ходьбы, перекат через большой палец и распределение веса тела – нарушены.

Среди юношей или совсем молодых взрослых во многих случаях еще не возникает осложнений, но большинство из них уже жалуются на боли в стопах после значительных нагрузках. К этому присоединяется перегрузка мышц, связанная с нарушением стереотипа ходьбы – теперь это уже не само-собой разумеющееся данное от природы, а контролируемое и сознательное переставление ног. Из-за усталости мышц голени в них возникают боли и судороги.

Развитие деформации из-за нарушения формирования костей и суставов

У детей встречается ряд состояний, приводящих к деформации стопы при нормальной активности и подвижности. Это так называемые частично фиксированное плоскостопие — коалиции. Они возникают в результате нарушения закладки или развития костей и суставов стопы. Важнейшими из них являются: таранно-ладьевидная и таранно-пяточная коалиции. Происходит сращение указанных костей на небольшом протяжении, однако это мешает нормальному развитию стопы и формированию правильной ее формы. При обнаружении таких ситуаций оперативного лечения не избежать. Разъединение затронутых костей в детском возрасте является очень важным и характеризуется хорошими результатами. У взрослых часто из-за уже наступивших дегенеративных изменений  (артроз сустава) результаты значительно хуже.  В связи с чем раннее распознавание коалиций еще в детском возрасте является очень важным.

Приобретенное плоскостопие у взрослых

Плоско-вальгусная деформация у взрослых оценивается ортопедами иначе, чем у детей младшего возраста. Данная деформация может быть исправлена путем тренировок и упражнений только в период роста костей стопы.  Среди юношей и взрослых, когда рост скелета уже прекратился, коррекция свода стопы (неоперативная) является сложной, а чаще недостижимой задачей.

Футболисты с деформацией стоп – плоская или полая стопа лучше для удара по воротам?
В зависимости от подвижности, положения костей предплюсны  и стабильности свода стопы возникают различные интересные с точки зрения спортивной медицины установки стопы. Футболист, исходя из формы стопы, выбирает свою собственную технику работы с мячом. Так футболист с плоской стопой успешнее использует внутреннюю поверхность своей стопы. Спортсмен же с полой стопой – с высоко стоящим сводом стопы и внутрь повернутой пяткой – способен элегантно доставить мяч в угол ворот именно своей выступающей наружной поверхностью стопы. Данные отклонения от нормы не стоят на пути спортивной карьеры, если они не сильно выражены и проявляются симметрично на обеих ногах. Правда, футболисты с полой стопой имеют немного повышенный риск получения травмы связок наружной поверхности стопы.

Причины приобретенного плоскостопия у взрослых

Сформированный свод – это не только статическая функция костного каркаса стопы, но и активная работа мышц и сухожилий, расположенных как на стопе, так и на голени. Главную роль в удержании продольного свода играет мощная задняя большеберцовая мышца, которая простирается от верхней трети голени глубоко в мышечном массиве и с помощью толстого сухожилия крепится у внутреннего края стопы, подвешивая свод подобно тросу моста. Повреждение, заболевание, гипотрофия ее непременно ведет к уплощению или даже к исчезновению продольного свода. Важным для сохранение естественной формы стопы является поддержание существующего в норме равновесия мышц и сухожилий. Какое-то изменение этого равновесия может привести к началу развития различных деформаций.

Поэтому большинство причин, вызывающих распластывание стопы лежит в плоскости работы сухожилий и мышц:


  • Травма или разрыв сухожилия


  • Лишний вес


  • Неврологические нарушения (влияют на тонус мышц)


  • Слабость задней большеберцовой мышцы


  • Дегенерация сухожилий, обусловленная приемом стероидных препаратов (гормонов)


  • Ревматические заболевания


Недостаточность задней большеберцовой мышцы как причина развития плосковальгусной деформации

Задняя большеберцовая мышца приходит на стопу позади внутренней лодыжки и крепится к нескольким костям внутреннего края стопы.  Функция этой мышцы занимает важное место  при ходьбе, отталкивании стопы от поверхности и поддержании продольного свода стопы. M. Tibialis posterior (задняя большеберцовая мышца)  является наиболее выраженным оппонентом группы малоберцовых мышц, которые располагаются по наружному краю стопы.

Повреждение или заболевание сухожилия задней большеберцовой мышцы имеет прямое воздействие на функции ходьбы, способность к выдерживанию нагрузок, стабильность стопы и координацию движения.

Точные причины развития недостаточности m. Tibialis posterior  до настоящего времени точно не определены. Эмпирически видно, что этим недугом в большей мере страдают женщины среднего возраста: сухожилие становится слабее, увеличивается длина мышцы, тонус мышцы в целом ослабевает.  К факторам, приводящим к данному состоянию относятся:

  • Острый разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы


  • Хронический дегенеративный разрыв


  • Старение сухожилия


  • Повреждение его посредством применения гормонов-глюкокортикоидиов


  • Воспалительные заболевания.

 

Увеличивающееся распластывание стопы является важнейшим симптомом недостаточности m. Tibialis posterior. К другим проявлениям следует отнести: болезненнось при надавливании и отек вдоль сухожилия задней большеберцовой мышцы. Для пациентов с наличием слабости задней большеберцовой мышцы становится все тяжелее подниматься по лестнице, а также ходить по неровной поверхности.

Обследование пациента с продольным плоскостопием

Опытный ортопед вначале обследует пациента клинически, скурпулезно собирает анамнез, осматривает форму, функцию стоп, определяет участки болезненности, изучает объем движений в суставах, проводит специфические тесты. К дополнительным методам исследования относятся подография, рентгенография, при необходимости выполняется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Консервативное (без операции) лечение плосковальгусной деформации стопы

Консервативное лечение бессимптомных форм плоскостопия у детей раннего возраста в большинстве случаев успешно и заключается в увеличении двигательной активности, ходьбе босиком. Чаще всего такой вид плоскостопия перерастает себя сам к юношескому возрасту.

У подростков и взрослых пациентов с наличием уже структурных изменений, болей консервативное лечение направлено на устранение симптомов плоскостопия.  Главными направлениями в купировании симптомов плоскостопия являются укрепление задней большеберцовой мышцы с помощью лечебной физкультуры  и ношение ортопедических стелек, поддерживающих продольный свод стопы.

Лечение недостаточности задней большеберцовой мышцы – центральный вопрос консервативного лечения плоскостопия.  Если выраженная недостаточность или разрыв m. Tibialis posterior  не наступили, консервативное лечение является показанным. Поскольку данное заболевание часто сопровождается воспалительными процессами сухожилия задней большеберцовой мышцы, то и лечение должно быть направлено на его купирование. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (напр. ибупрофен), ультразвуковая терапия, с целью временной разгрузки используется ортопедическая обувь и поддерживающие продольный свод ортопедические стельки.  В случае неэффективности консервативного лечения показанным является оперативное.

Оперативное лечение

В зависимости от степени выраженности деформации стопы используются различные виды оперативного вмешательства. Чем менее выражена стадия заболевания, тем, соответственно, перспективнее результаты лечения и, что не менее важно, травматичность оперативного вмешательства.

Положительным в развитии данной патологии являются ее достаточно широкие компенсаторные механизмы, удерживающие заболевание достаточно долго в начальных стадиях, когда стопа еще является эластичной, а артрозы суставов еще не выражены. Обратная сторона медали данных особенностей – позднее обращение пациентов, а также длительное откладывание операции врачами.

Необходимо понимать, что именно два эти критерия (эластичность стопы и отсутствие артроза) определяют, будет ли оперативное вмешательство коротким и без перепиливания костей, с сохранением всех суставов, возможностью ходьбы с полной нагрузкой уже в раннем послеоперационном периоде и с перспективой в будущем полного сохранения всех присущих функций стопы? Поэтому важно вовремя пройти обследование и выполнить небольшую операцию, которая восстанавливает свод стопы и в наименьшей мере влияет на качество жизни в периоде реабилитации.

Плоскостопие формируется годами, устраняется за полчаса или подтаранный артроэрез

При эластичной стопе и отсутствии выраженных проявлений артроза суставов стопы, что практически всегда встречается в подростковом возрасте и очень часто у молодых людей (до 30 лет, реже до 40 лет)  выполняется малоинвазивная операция из разреза кожи до 1 см. В подтаранный синус вводится специальный конусовидный имплант, который удерживает пяточную кость в правильном положении и формирует свод стопы. Не менее важным эффектом является его раздражающее действие на рецепторы стопы, в результате чего бессознательно происходит постоянное напряжение прежде всего задней большеберцовой мышцы, имеющей решающее значение в поддержке нормального свода. За время нахождения импланта в подтаранном синусе с внутренней стороны стопы формируются рубцы, укрепляются капсулы суставов, которые удерживаются продольный свод стопы. В среднем через год подтаранный имплант подлежит удалению. К этому времени нормализуется баланс мышц, укрепляются капсулы суставов,  поддерживающих свод стопы.

Уже на второй день после проведения имплантации пациент может ходить с полной нагрузкой на обе стопы. Как правило умеренные боли и чувство дискомфорта могут сохраняться несколько недель после проведения оперативного вмешательства. В редких случаях эти ощущения остаются дольше, что не является показанием к удалению импланта. Минимальный срок нахождения подтаранного импланта в стопе, который улучшает функцию стопы и приводит к восстановлению свода, составляет 4 месяца.

В ряде случаев, когда отмечается полная несостоятельность задней большеберцовой мышцы, необходимо вместе с введением подтаранного импланта выполнить ее укорочение , чтобы нормализовать ее тонус. В подобной ситуации операции производятся поочередно на одной, а затем на второй стопе. Дело в том, что шов укороченного сухожилия задней большеберцовой мышцы подразумевает использование в течение 3-5 недель гипсовой повязки для полного его сращения.

Костные оперативные вмешательства при плосковальгусной деформации стопы

При запущенных стадиях заболевания отмечается ригидность стопы – она не выводится в естественное положение, с трудом или вообще не формируется свод. На рентгенограммах врач видит изменения суставов стопы в виде их артроза. Данные изменения характерны для взрослых пациентов средней и старшей возрастной группы и проявляются болезненными изменениями в суставах – артрозами.

В данной ситуации выполняются более сложные реконструктивные оперативные вмешательства.

Смещение (медиализация) пяточной кости

Смещение бугра  пяточной кости кнутри приводит к устранению ее вальгусного положения и изменению направления действия ахиллового сухожилия, которое удерживает пяточную кость в порочном положении.  При такой деформации заднего отдела стопы ахиллово сухожилие не достаточно эластично и укорочено – возникает порочный круг – тяга ахиллова сухожилия продолжает усиливать плосковальгусную деформацию. Данная операция наиболее показана при превалирующем вальгусном отклонении пяточной кости.  Путем нормализации положения пяточного бугра  устраняется эта нежелательная тяга столь мощного сухожилия кнаружи и стабилизируется форма стопы и вновь сформированное нормальное соотношение работы мышц.

Операция Эванса – удлинение пяточной кости

Операция Эванса заключается в удлинении наружного края пяточной кости путем помещения в остеотомированную пяточную кость небольшого фрагмента собственной косточки. При удлинении наружного края пяточной кости весь средний и передний отдел стопы поворачивается кнутри, вновь формируется свод стопы, устраняется вальгусное отклонение стопы.

Реабилитация после оперативного вмешательства при деформации заднего отдела стопы


  • Эластичное бинтование нижних конечностей


  • Антибиотикопрофилактика


  • Возвышенное положение стоп в послеоперационном периоде


  • Тромбопрофилактика до полной нагрузки конечности


  • Рентген-контоль через 4 и 8 недель после операции


  • Ограничение полной нагрузки до 6 недель со дня операции


  • Профессиональные вертикальные нагрузки становятся возможными через 8-10 недель со дня операции

Артродез. Сращивание костей при выраженных и болезненных изменениях суставов

При крайне запущенных стадиях плоскостопия, когда изменения суставов выражены и болезненны приходится прибегать к замыканию заинтересованных суставов. При этом вновь восстанавливается форма стопы и уходят боли. Использование современных фиксаторов позволяют добиться надежного сращения, раньше осуществляется нагрузка на оперированную конечность, значительно сокращается срок иммобилизации гипсовой повязкой.